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病歷授權委托書

時間:2024-08-16 16:55:46 116

    病歷授權委托書EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      被委托人在行使委托書上的合法權力時,被委托人不承擔任何法律責任。在社會一步步向前發展的今天,在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多,那么問題來了,到底應如何寫一份恰當的委托書呢?下面是小編為大家收集的病歷授權委托書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

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    病歷授權委托書1

      委托人姓名: 身份證號碼:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      委托代辦事項權限:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      委托人簽名: 受委托人簽名:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      年 月 日EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

    病歷授權委托書2

      委托人:xxx 性別: 身份證號:--- 被委托人:xxx 性別: 身份證號:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      本人因順產,不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續,特委托-x作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的`有關文件及其他相關辦理手續,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      委托人:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      年 月 日EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

    病歷授權委托書3

      我叫 聯系電話:年該院出院,因不能親自處理,現委托 ,身份證號: ,聯系電話: 作為我的代理人前來復印本人病例,并授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切后果由我自行承擔。EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      委 托 人:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      受委托人:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      年 月 日EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

    病歷授權委托書4

      委托人(患者本人) :EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      有效證件號碼:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      性別 年齡 聯系電話:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      受托人:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      有效證件號碼:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      性別 年齡 聯系電話:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      與患者關系:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的`代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      患者簽名:(手印) 年 月 日EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

      受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)EYZ萬博士范文網-您身邊的范文參考網站Vanbs.com

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