病歷授權委托書
被委托人在行使委托書上的合法權力時,被委托人不承擔任何法律責任。在社會一步步向前發展的今天,在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多,那么問題來了,到底應如何寫一份恰當的委托書呢?下面是小編為大家收集的病歷授權委托書,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷授權委托書1
委托人姓名: 身份證號碼:
受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:
委托代辦事項權限:
代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途:
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:
本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。
委托人簽名: 受委托人簽名:
年 月 日
病歷授權委托書2
委托人:xxx 性別: 身份證號:--- 被委托人:xxx 性別: 身份證號:
本人因順產,不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續,特委托-x作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的`有關文件及其他相關辦理手續,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人:
年 月 日
病歷授權委托書3
我叫 聯系電話:年該院出院,因不能親自處理,現委托 ,身份證號: ,聯系電話: 作為我的代理人前來復印本人病例,并授權其有效簽字和代領相關法律文書,由此產生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人:
受委托人:
年 月 日
病歷授權委托書4
委托人(患者本人) :
有效證件號碼:
性別 年齡 聯系電話:
受托人:
有效證件號碼:
性別 年齡 聯系電話:
與患者關系:
□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事
本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的`代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:
本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日
患者簽名:(手印) 年 月 日
受托人簽名:(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)
本文鏈接:http://www.svtrjb.com/v-85-1867.html病歷授權委托書
相關文章:
公證的授權委托書08-31
教師工作失職檢討書07-26
怎樣寫老同學聚會通知01-30
導學案的心得體會01-21
冬季校運會加油通訊稿11-29
感恩的演講稿07-26
小學作文:介紹我自己04-22
高考作文經典素材:人生規劃01-02
動聽的歌詞4條12-23
最美的禮物初三作文11-30
四川內江2024年高級經濟師資格證書領取時間:2024年9月11日起09-14
餐具廣告語11-25
安全質量進度標語10-19
導游面試自我介紹10-19
光榮使命經典臺詞09-27
可感、可探、可聽,博物館里看今昔06-04
人生經典語錄30條09-20
社區家長學校工作計劃02-26
國家安全教育日活動工作總結 國家安全教育日工作匯報(匯總12篇)01-10
植物學的實習報告11-19
幼兒園活動專題總結07-07