補充醫(yī)療保險流程篇1
一、從個案地區(qū)的情況看補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求
為了展望補充醫(yī)療保險的發(fā)展，有必要先了解補充醫(yī)療保險的現(xiàn)實需求。這里我們以四川的情況為例進行一些初步的分析。該個案地區(qū)的情況原出自四川省勞動保障部門于1998年10月至12月對省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進行的醫(yī)療保險情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家，共有職工：92630人，男女職工比例為8：5，離退休人員占職工總數(shù)的25％。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟效益較好的占4．8％，一般的占31.l％，較差的占55.4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056.50元。通過對調(diào)查結果的分析，關于補充醫(yī)療保險，可得出如下幾點印象和結論。
1、大多數(shù)單位指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當?shù)厣鐣昶骄べY的3至5倍。超過半數(shù)的單位不愿為單位職工投保補充醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是單位負擔不起；愿意投保的單位能接受的繳費比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負擔較重的實際情況。因此，補充醫(yī)療保險方案只能采取非強制性的自愿參保方式，保險費亦不能定得過高。
2、愿意自辦或為職工投保補充醫(yī)療保險的單位大多希望參加社會保險經(jīng)辦機構開辦的補充醫(yī)療保險，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會保險經(jīng)辦機構開辦的補充醫(yī)療保險。這說明由社會醫(yī)療保險管理機構開辦自愿參保的補充醫(yī)療保險作為基本醫(yī)療保險的補充，除具有得天獨厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。
3、大多數(shù)職工（占68．7％）認為所在單位不會為其購買商業(yè)醫(yī)療保險。超過60．9％的職工個人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟上負擔不起和對商業(yè)保險公司缺乏信任感，愿意投保的個人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險。這在一定程度上表明，商業(yè)保險公司雖然具有靈活、高效和服務周到等優(yōu)點，但由于目前我國整個商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展還處于起步價段，廣大職工和單位對保險公司的信任度不高，對其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險公司在設計補充醫(yī)療保險產(chǎn)品時應當加以考慮的因素。
二、補充醫(yī)療保險發(fā)展趨勢分析
（一）補充醫(yī)療保險將成為影響勞動力流動的因素之一
社會主義市場經(jīng)濟的體制框架的結構之一就是多層次的社會保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟都無法回避一種情況，即市場機制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結果會增大社會成員生存和生活的風險。而社會保障體系作為社會發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會保障各個項目中養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對于勞動力的流動影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個層面：一，用人單位有沒有這兩種社會保險。如果有的單位被社會保險所覆蓋，而有些單位尚未進入社會保險的保障范圍，則條件較好的勞動力將首先考慮向有社會保險的單位流動。當然，來自農(nóng)村的勞動力和在勞動力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會保險的工作崗位。二，用人單位的社會保險水平高不高。在同樣都有基本社會保險的單位中（主要是養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險），勞動者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補充社會保險的保障程度。因此，補充醫(yī)療保險將和補充養(yǎng)老保險共同構成直接影響勞動力流向的首選因素之一。凡是建立補充醫(yī)療保險的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補充醫(yī)療保險的用人單位在此方面將相形見絀。
（二）補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險之間的相關性
第一，時間上的相關性。從實行補充醫(yī)療保險地區(qū)的情況看，補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的改革實踐在時間上的關系有兩種情況。一是在整個醫(yī)療保險制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險制度先行起步。在此之后的兩至3年，補充醫(yī)療保險亦將開始建立，如四川和山東威海；二是隨著整個醫(yī)療保險制度改革的啟動，補充醫(yī)療保險制度與新型的基本醫(yī)療保險制度同時起步?？梢灶A計，在全國范圍內(nèi)，補充醫(yī)療保險與新型基本醫(yī)療保險啟動的時間差并不長。補充醫(yī)療保險將是緊隨基本醫(yī)療保險之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險制度改革的一大景觀。因此，對補充醫(yī)療保險及早進行理論研究和政策立法研究是十分必要的。
第二，補充醫(yī)療保險的進程將影響基本醫(yī)療保險改革的速度。我們認為，補充醫(yī)療保險仍然屬于社會保險的范疇，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用。它可以彌補因降低原有職工醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。因此，是否建立補充醫(yī)療保險、何時建立補充醫(yī)療保險，將直接影響新型基本醫(yī)療保險制度建立的速度?？梢哉f，補充醫(yī)療保險建立早的地區(qū)，其基本醫(yī)療保險的改革也會較為順利。如果沒有補充醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險制度或者很難建立或者操作起來難度較大。為了比較順利地推進整個醫(yī)療保險制度的改革，在原享受醫(yī)療保險制度的單位和個人中，補充醫(yī)療保險的設計應當與基本醫(yī)療保險的啟動基本同步。從長遠看，補充醫(yī)療保險有可能將演變?yōu)榱硪环N形式的基本醫(yī)療保險，也就是說，補充醫(yī)療保險在公營部門將成為整個醫(yī)療保險中不可缺少的一部分。
第三，補充醫(yī)療保險立法與基本醫(yī)療保險立法在內(nèi)容上將具有較強的關聯(lián)性。;由于補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險二者之間具有千絲萬縷的聯(lián)系，二者的立法在諸多方面將是相輔相成的。對補充醫(yī)療保險的規(guī)范將不可避免地要從整個醫(yī)療保險制度改革的視角出發(fā)，補充醫(yī)療保險的立法將不得不與基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌考慮。如補充醫(yī)療保險費用的多少、保障程度的高低等，均要依據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌確定。
補充醫(yī)療保險流程篇2
摘要:由于基本醫(yī)療保險制度本身的局限性和高校的特殊性,參加基本醫(yī)療保險的高校,迫切需要規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,做好參加補充醫(yī)療保險前后與教職工的溝通,遵循國家基本規(guī)章,堅持“補充”原則等方面不斷完善高校保障型補充醫(yī)療保險體系,發(fā)揮其在吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工健康,創(chuàng)建和諧校園方面的重要作用。
關鍵詞:基本醫(yī)療保險;高校;保障型補充醫(yī)療保險
我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)取得了重要的進展,在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險為主體,以多種形式補充醫(yī)療保險為補充,以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度為底線的多層次醫(yī)療保障體系的基本框架。但就高校而言,其醫(yī)療保障體系仍處于轉型期,部分高校的事業(yè)編制人員參加了所在省市的基本醫(yī)療保險,部分高校依然實行公費醫(yī)療,地區(qū)差異較大。本文提出的發(fā)展高校保障型補充醫(yī)療保險體系主要是針對已經(jīng)參加所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的高校。
我國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家強制實施的社會保險制度,目的是保障在職職工和退休職工的基本醫(yī)療需求,它的基本原則是“低水平、廣覆蓋”,也就是說基本醫(yī)療保險只能提供低水平、責任有限、普遍享受的醫(yī)療保障,難以解決不同收入者的不同保障需求[1]。因此同步發(fā)展補充醫(yī)療保險,有利于基本醫(yī)療保險的順利實施,有利于提高城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障水平,從而促進社會的穩(wěn)定與發(fā)展,對于高校吸引和穩(wěn)定人才、保障教職工的健康,減輕其經(jīng)濟負擔,構建和諧校園也有重要的作用。
一、補充醫(yī)療保險的幾種形式
補充醫(yī)療保險,顧名思義,首先具有補充性,在基本醫(yī)療保險的基礎上,限定適當?shù)母采w范圍,以補充基本醫(yī)療保險的不足,填補基本醫(yī)療保險的空白,以減輕或消除個人享受基本醫(yī)療保險時自付醫(yī)療費用的負擔[2]。與基本醫(yī)療保險不同,補充醫(yī)療保險不是國家強制實施的,而是用人單位和個人自愿參加的。在實踐中,主要有以下幾種補充醫(yī)療保險模式:公務員醫(yī)療補助、商業(yè)保險公司的補充醫(yī)療保險、高校按照某一原則籌集資金自行管理的自保形式保險、工會等社會團體經(jīng)辦的職工互助保險等,這幾種補充醫(yī)療保險模式各有其優(yōu)勢和局限性。
1.公務員醫(yī)療補助。參照統(tǒng)籌地區(qū)公務員醫(yī)療補助辦法,按照人均工資向社會保險機構繳納一定比例的公務員醫(yī)療補助費用,由社會保險經(jīng)辦機構對其進行操作管理,對基本醫(yī)療保險中個人自付部分按比例補助。
優(yōu)勢:公務員醫(yī)療補助在國家公務員系統(tǒng)已運行多年,醫(yī)療補助待遇隨基本醫(yī)療保險的政策進行調(diào)整,政策成熟,穩(wěn)定性好,且涵蓋工傷和生育保險。
局限性:參加公務員醫(yī)療補助需要按照人均工資的4%(以江蘇省徐州市為例)繳納醫(yī)療補助經(jīng)費,相當于基本醫(yī)療保險費(9%)的一半左右,且隨基本醫(yī)療保險基數(shù)逐年上調(diào),對參保單位(非公務員管理或非參照公務員管理的事業(yè)單位)經(jīng)濟壓力較大,在異地就醫(yī)補助方面有欠缺。統(tǒng)籌地區(qū)執(zhí)行同一補助政策,不能根據(jù)各單位的實際情況制訂保險賠償條款,缺乏個性和靈活性。
2.商業(yè)補充保險。通過談判向商業(yè)保險公司支付定額的保險費,由商業(yè)保險公司來操作管理的補充保險。
優(yōu)勢:商業(yè)補充醫(yī)療保險靈活便利,自由選擇性強,能夠滿足不同人群、不同層次的醫(yī)療保障需求。
局限性:我國商業(yè)醫(yī)療保險起步較晚,保險公司在醫(yī)療保險方面的經(jīng)驗和技術普遍缺乏,風險管理和控制水平較低。
3.職工互助保險。是由工會等社會團體經(jīng)辦的,按照自愿原則,個人繳費形成基金。如參加人發(fā)生基本醫(yī)療保險之外的醫(yī)療費用,由互助醫(yī)療組織按基金操作規(guī)定予以補助。
優(yōu)勢:一定程度上提高職工醫(yī)療保障水平,不受職工流動的影響,只要在經(jīng)辦機構的覆蓋范圍內(nèi)就不會受到影響,因為經(jīng)辦機構是獨立于各單位的。
局限性:對參加人員有一定要求,比如:工會承辦的需要是工會會員,退休職工不能參加。醫(yī)療補助種類較單一,補助金額較少。
4.直接為其教職工支付或報銷醫(yī)療費用。高校直接承擔起保險公司或醫(yī)療保險機構的職能,參照商業(yè)保險或公務員醫(yī)療補助等政策制定自已的報銷規(guī)則,為職工個人支付的醫(yī)療費用進行補償。
優(yōu)勢:可以根據(jù)單位的具體情況制定政策,形式靈活。
局限性:既是保險人,又是支付人,缺乏專業(yè)知識和人員,無法實現(xiàn)對醫(yī)療費用的專業(yè)化監(jiān)督管理和有效制約,無法有效監(jiān)督醫(yī)療服務機構,實際產(chǎn)生的醫(yī)療費用將有膨脹趨勢。
二、補充醫(yī)療保險對于高校的特殊意義
1.緩解退休教職工經(jīng)濟壓力。隨著人口老齡化,高校中退休職工人數(shù)增長較快。自1993年工改以來,退休人員收入增長較快,但總體收入偏低。以我校為例,截止到2009年11月,我校退休人員月平均收入為2653元。且隨著年齡的增長,其醫(yī)療需求逐漸增加,而醫(yī)療服務價格和成本逐年攀升,僅靠基本醫(yī)療保險保障顯然不足。因此在參加基本醫(yī)療保險的學校,退休教職工對醫(yī)保待遇意見較大,通常是教代會和信訪的主要內(nèi)容。
2.填補基本醫(yī)療保險未覆蓋的保障內(nèi)容。高校屬于財政全額撥款的事業(yè)單位,根據(jù)人力資源與社會保障部的文件精神,暫不參加統(tǒng)籌地區(qū)的工傷保險。其工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病有關費用,由單位自行支付。另外,生育保險也未涵蓋在基本醫(yī)療保險之內(nèi),需要用人單位單獨繳納。高校為保障其教職工的工傷及生育待遇,此項費用或者由學校直接支付,或為規(guī)避可能的風險采用補棄醫(yī)療保險的形式加以解決。
3.緩解不同地區(qū)醫(yī)療待遇的差距過大。醫(yī)療保障雖然不屬于能夠調(diào)動職工積極性的激勵因素,卻是增加職工滿意度的重要保健因素。各地事業(yè)單位由于推進醫(yī)療保險體制改革的力度不統(tǒng)一,目前北京、南京等地的高校仍然沿用公費醫(yī)療的體制,實報實銷,醫(yī)療待遇較高;上海等社會保險推行力度較大的地方已經(jīng)實行了基本醫(yī)療保險,個人需要承擔一定比例的醫(yī)療費用。不同地區(qū)的不同政策造成高校教職工享受的醫(yī)療待遇差距較大,不同地區(qū)的高校教職工之間易于進行福利待遇的比較。因此作為隱性待遇的重要組成部分,醫(yī)療保障對于人才隊伍建設有著重要的作用,成為人才引進及穩(wěn)定的重要因素。
上述原因客觀上要求高校在參加基本醫(yī)療保險的基礎上,參加補充醫(yī)療保險,提高教職工的醫(yī)療待遇。
三、中國礦業(yè)大學及周邊高校參加補充醫(yī)療保險的實踐
中國礦業(yè)大學地處江蘇省徐州市,由于學校醫(yī)療費支出壓力過大,加之地方政府推行參加基本醫(yī)療保險的力度較大,在徐高校于2001年參加徐州市基本醫(yī)療保險。為了解決教職工的門急診看病用藥報銷問題,也為退休教職工和低收入人群解除后顧之憂,2003年本校與當?shù)匾患疑虡I(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議。最初兩年參保效果較好,教職工滿意度較高。近幾年,由于醫(yī)療費用不斷上漲,退休教職工人數(shù)及年齡逐年增加,使得保險公司的盈利空間越來越小(見下表),為此保險公司曾多次提出提高保費或變更賠償條款,由于學校經(jīng)費有限,最終選擇了變更賠償條款,這在一定程度上使教職工享受的醫(yī)療待遇逐漸縮水,教職工尤其是退休教職工意見較大。
徐州市另外三所省屬高校,也面臨著參加基本醫(yī)療保險后辦理補充醫(yī)療保險的同樣問題。其中兩所高校與我校類似,經(jīng)過談判與商業(yè)保險公司簽訂了補充醫(yī)療保險協(xié)議,經(jīng)過幾年的運作,一所高校因保險公司要求提高保費、教職工意見較大,已停止辦理,轉由學校醫(yī)保部門自行運作;另一所高校仍在堅持,希望在小幅增加保費的情況下,繼續(xù)參加商業(yè)補充保險。另一所學校參加了徐州市公務員醫(yī)療補助,由于沒有與商業(yè)補充保險的可比性,保險條款由徐州醫(yī)保中心制訂,全市統(tǒng)一,教職工意見較小。
四、高校補充醫(yī)療保險的發(fā)展策略
1.構建符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案。高校應該認識到補充醫(yī)療保險作為一種福利對于吸引和穩(wěn)定人才、保障人才健康的功能,發(fā)揮商業(yè)保險的優(yōu)勢,在保險方案設計中與保險公司談判,確定相應的費率及服務范圍和質(zhì)量,規(guī)劃符合高校教職工特點的補充醫(yī)療保險方案,形成完整的符合高校教職工特點的健康保障體系,而不只扮演支付保險金的角色[3]。
另外從既往工作中可以看出,高校在職和退休職工由于收入、年齡差異對醫(yī)療保障的需求也大不相同,因此能否根據(jù)兩類人群的不同需求提供多樣化的產(chǎn)品和個性服務,是高校參加補充醫(yī)療保險時需要重點思考的問題。同時對于商業(yè)保險公司來說,提供多樣化的產(chǎn)品和服務也是吸引客戶,避免客戶流失,維護資金平衡,促進其發(fā)展的重要手段。
2.做好參保前后的溝通工作。基本醫(yī)療保險加補充醫(yī)療保險是高校等事業(yè)單位醫(yī)療體制改革的必然趨勢,和公費醫(yī)療體制相比,個人需負擔一定的醫(yī)療費用,高校應對教職工特別是退休教職工做好政策解釋工作,不能總向公費醫(yī)療看齊。為增加工作的透明度和教職工的滿意度,對于參加何種形式的補充醫(yī)療保險,事前事后要充分聽取教職工的意見及反饋。如參加商業(yè)補充醫(yī)療保險,建立合理參保流程,比如招標采購等形式,排除暗箱操作。同時高校要作為教職工的團體代理人來尋求更加專業(yè)化的保險代理機構,還可以適當聯(lián)合同類型高校增加對商業(yè)保險公司的談判力量。
3.發(fā)揮其“補充”作用。無論采用何種形式的補充醫(yī)療保險,補充性原則必須堅持,在基本醫(yī)療保險無法觸及和覆蓋面上多做研究,但要避免出現(xiàn)提供過度醫(yī)療保障的現(xiàn)象。政府應制定法律法規(guī)對事業(yè)單位購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為進行管理,并加強監(jiān)督審計,嚴禁已享受公務員醫(yī)療補助或公費醫(yī)療的事業(yè)單位用公款為職工購買意外傷害險以外的商業(yè)保險[4],保證高校補充醫(yī)療保險健康運行。
總之,高校的醫(yī)療保障涉及到廣大教職工的切身利益,將基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險有效銜接,對于高校建立更加科學和完善的多層次醫(yī)療保障體系,對于推進高校的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,推動高等教育的發(fā)展大有裨益。
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補充醫(yī)療保險流程篇3
關鍵詞：企業(yè)補充醫(yī)療保險 補充醫(yī)療保險 增補型補充醫(yī)療保險 風險控制
企業(yè)補充醫(yī)療保險是補充醫(yī)療保險制度的重要組成部分，是依據(jù)國家相關政策規(guī)定，根據(jù)本企業(yè)的經(jīng)營效益和行業(yè)特點，并在社會保障行政部門的政策指導和業(yè)務監(jiān)督下，并由企業(yè)自行建立，并對本企業(yè)職工的基本醫(yī)療保險不予報銷的醫(yī)療費用給予補償，以滿足企業(yè)職工越來越高的醫(yī)療保障需求，是屬于增補型補充醫(yī)療保險。
建立和發(fā)展企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，不僅僅是滿足參保人員多層次、多水平的醫(yī)療保障需求的實施條件，也是發(fā)展完善多層次的補充醫(yī)療保險制度的現(xiàn)實需要。因為，醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，醫(yī)藥衛(wèi)生服務種類繁多，服務價格也越來越高，而基本醫(yī)療保險是以“低水平、廣覆蓋” 為基本原則運行的，這就意味著基本醫(yī)療保險職能提供最基本的醫(yī)療保障，不能滿足人們?nèi)找嬖龈叩尼t(yī)療需求，勢必會造成高新醫(yī)藥科技應用的可及性與醫(yī)療費用償付者的有限性之間的矛盾，同時亦不能滿足社會“人口老齡化”趨勢加劇所帶來的醫(yī)療保障需求。這就在客觀上，需要建立多層次的補充醫(yī)療保險制度，來彌補基本醫(yī)療保險保障水平的不足。建立和完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，能夠?qū)ξ覈a充醫(yī)療保險的發(fā)展起到促進作用。
一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的現(xiàn)狀分析
第一、政策規(guī)定
國務院就頒發(fā)了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號），文件明確提出了：“為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經(jīng)同級財政部門核準后列入成本”。第一次提出了建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的概念，同時規(guī)定的保險基金的征繳比例。2002年財政部、勞動和社會保障部聯(lián)合頒布了《關于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關問題的通知》，細化了企業(yè)補充醫(yī)療保險運行過程中的細則問題，也給予了政策上的支持。文件規(guī)定，企業(yè)可以自主決定是否建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，對于職工工資總額4%以內(nèi)的企業(yè)補財政財政部門審批。2009年財政部和國家稅務總局聯(lián)合頒布了《關于補充養(yǎng)老保險費補充醫(yī)療保險費有關企業(yè)所得稅政策問題的通知》，規(guī)定：“自2008年1月1日起，企業(yè)根據(jù)國家政策規(guī)定，為本企業(yè)任職或受雇的員工支付的補充養(yǎng)老保險費、補充醫(yī)療保險費，分別在不超過職工工資總額5%以內(nèi)的部分，在計算應納稅所得額時予以扣除，超過的部分不予扣除”。明確了企業(yè)辦理補充醫(yī)療保險的稅收政策優(yōu)惠，大大提高了企業(yè)的積極性。國家頒布的三個相關文件，從國家政策的層面上對企業(yè)補充醫(yī)療保險進行指導和干預，為企業(yè)補充醫(yī)療保險的發(fā)展提供了政策依據(jù)，促進了我國企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的完善。
第二、運行方式
目前，我國企業(yè)補充醫(yī)療保險的運行方式主要有以下三種：其一，企業(yè)自辦自管型。例如，大連市建立的企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險制度就屬于企業(yè)自辦自管的補充醫(yī)療保險。其二，由企業(yè)主辦并出資，委托商業(yè)保險公司管理的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。例如北京某大型企業(yè)，就是采取這種模式，由企業(yè)出資為職工投保商業(yè)醫(yī)療保險，委托商業(yè)保險公司管理企業(yè)補充醫(yī)療保險的各項事宜。其三，由企業(yè)主辦，社會醫(yī)療保險機構經(jīng)辦的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。例如成都市的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
第三、作用與發(fā)展優(yōu)勢
其一，能夠減輕國家和政府的財政負擔。隨著基本醫(yī)療保險覆蓋人群的日益擴大，和醫(yī)療服務價格的不斷增長，政府的基本醫(yī)療保險支出呈現(xiàn)剛性增長的態(tài)勢，勢必會加大國家的財政負擔。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，讓企業(yè)來承擔一部分醫(yī)療保障責任，勢必能減輕國家財政的負擔。
其二，能夠彌補基本醫(yī)療保險制度的不足。不同人群的醫(yī)療保障需求，和對醫(yī)療消費的承受力都不盡相同，而基本醫(yī)療保險制度只以?；鸬某惺苣芰ο拢瑵M足絕大多數(shù)人最基本的、同等待遇的、有限責任的醫(yī)療保障需求。企業(yè)補充醫(yī)療保險制度具有自愿性、靈活性、多樣性等特點，可以為職工提供不同層次的醫(yī)療保障水平。
其三，能夠增強企業(yè)的競爭力。企業(yè)可以通過建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的方式，吸引高精尖技術人才，增強企業(yè)的凝聚力和吸引力，在企業(yè)內(nèi)部建立激勵機制，將職工對企業(yè)的貢獻同企業(yè)補充醫(yī)療保險補助標準掛鉤，充分調(diào)動職工的工資積極性，最大限度地提高企業(yè)的市場競爭力。
其四，能夠解決特殊人群的特殊醫(yī)療保障問題。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，可以對特殊工種、因病喪失勞動能力、因病致貧等情況的職工，提供特殊的醫(yī)療保障內(nèi)容。這些職工要么遭遇疾病的概率比一般職工高，要么所患疾病嚴重以致影響了正常的生活，他們需要特殊的醫(yī)療保障待遇只能通過企業(yè)補充醫(yī)療保險來實現(xiàn)。
二、企業(yè)補充醫(yī)療保險存在的問題
第一、保障對象單一。根據(jù)《決定》規(guī)定，企業(yè)補充醫(yī)療保險是在基本醫(yī)療保險的基礎上存在和發(fā)展的，只有參加了基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的人群，才有資格參加企業(yè)補充醫(yī)療保險，不包括沒有納入到基本醫(yī)療保險保障范疇的人員。
第二、保障內(nèi)容和水平受基本醫(yī)療保險的制約。目前，我國普遍存在的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，大多是依托在基本醫(yī)療保險報銷水平之上的，只對符合基本醫(yī)療保險“三目”范圍內(nèi)，個人自付部分的醫(yī)藥費進行補助，或者是對基本醫(yī)療保險的起付標準給予一定的補償，而對于超過基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)藥費和基本醫(yī)療保險“三目”以外的醫(yī)藥費，沒有相應的補償措施。這與沒有政策支持和企業(yè)的盈利情況有很大關系。
第三、干擾因素眾多。是否建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的征繳水平和醫(yī)藥費的補助標準，很大程度上取決于以下三個因素：首先，企業(yè)的經(jīng)營狀況。只有經(jīng)濟效益高、經(jīng)營情況好的企業(yè)才會建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。其次，企業(yè)職工的年齡結構。隨著人們年齡的增長，醫(yī)療保障需求也逐漸增加，而只有存在了這種需求，企業(yè)才會考慮建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。如果企業(yè)大部分職工都是25周歲以下的年輕人，基本醫(yī)療保險能夠滿足他們?nèi)康尼t(yī)療需求，幾乎不需要任何形式補充醫(yī)療保險了，例如我國沿海城市外來務工人員較多的企業(yè)，就屬于這種情況。最后，企業(yè)經(jīng)營者的認識水平。有些企業(yè)經(jīng)營者不重視職工的醫(yī)療保障，至今仍沒有參加基本醫(yī)療保險，更談不上建立企業(yè)補充醫(yī)療保險了。例如外資企業(yè)和部分私營企業(yè)。
第四、抗風險能力不足，風險控制難度大。首先，由于受企業(yè)經(jīng)濟實力的限制，只能為職工提供有限的補充醫(yī)療保障，再加上企業(yè)經(jīng)營受市場經(jīng)濟的影響大，為了減輕自身的負擔，在企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的投入上必然會控制在一個相對低的水平，這樣直接導致了企業(yè)抵御風險的能力降低。其次，企業(yè)往往沒有專業(yè)的醫(yī)療保險管理者，專業(yè)化程度不高，經(jīng)驗少，相關數(shù)據(jù)缺乏，在醫(yī)保的風險控制方面缺乏有力的技術支撐。最后，基本醫(yī)療保險政策調(diào)整。企業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險是密不可分的，基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的選擇限制、“三目”的調(diào)整，都會在一定程度上影響著企業(yè)補充醫(yī)療保險的市場空間和定價基礎，在一定程度上增加了交易成本和業(yè)務風險。
第五、缺乏政府干預。目前，針對企業(yè)補充醫(yī)療保險，政府只是在宏觀上給予一定的指導，并沒有切實的參與到企業(yè)補充醫(yī)療保險的運行中來。他們往往認為企業(yè)補充醫(yī)療保險是企業(yè)自身行為，與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構沒有關系，沒有擔負起企業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展的政策供給職能，沒有擔負起對企業(yè)補充醫(yī)療保險的監(jiān)管職能，沒有對其發(fā)展起到促進和推動作用。
第六、欠缺公平。由于企業(yè)補充醫(yī)療保險是由企業(yè)建立的，因此，不同企業(yè)之間，其企業(yè)補充醫(yī)療保險補助標準和范圍必然會存在差別，即便是統(tǒng)一系統(tǒng)的企業(yè)，由于所處的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域不同、機構調(diào)整改革等原因，也會存在差別。企業(yè)間的差異和地區(qū)差異，直接導致職工享受的企業(yè)補充醫(yī)療保險待遇上有失公平。
三、幾點思考
第一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險費用制約機制。其一、建立考核制度；其二，適當調(diào)整政策；其三，成立由企業(yè)各部門代表參加的企業(yè)補充醫(yī)療保險基金監(jiān)督機構，負責監(jiān)管基金的運行安全，定期聽取企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人員的基金收支情況匯報。
第二、關于企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)營管理主體的確定。其一，建立行業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會。對于規(guī)模較大、資金管理能力強、承擔風險能力強、聯(lián)系密切且企業(yè)內(nèi)部差異小的大企業(yè)和大集團，可以成立統(tǒng)一的行業(yè)企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會，統(tǒng)一征繳標準、統(tǒng)一報銷比例，但要與企業(yè)經(jīng)營管理分離開來。委員會根據(jù)各成員公司的企業(yè)補充醫(yī)療保險補助內(nèi)容，和企業(yè)職工的健康水平，確定一個統(tǒng)一的征繳比例、報銷比例和報銷內(nèi)容，在整個集團（行業(yè)）內(nèi)，職工享受一致的企業(yè)補充醫(yī)療保險保障水平。這樣，既符合了保險業(yè)的“大數(shù)法則”，降低了企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的運營風險，增強了企業(yè)的抗風險能力，又在一定程度上體現(xiàn)了公平。其二，對于規(guī)模較小、承擔風險能力較弱的企業(yè)，可以考慮聯(lián)合起來建立跨企業(yè)的區(qū)域性企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會。在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，可以通過工會組織，聯(lián)合同類別的企業(yè)，建立企業(yè)補充醫(yī)療保險管理委員會，各成員企業(yè)執(zhí)行統(tǒng)一的企業(yè)補充醫(yī)療保險政策，共同管理基金。其三，可以采取投保商業(yè)保險的形式，為職工選擇適合的商業(yè)醫(yī)療保險險種，向商業(yè)保險公司繳納保險費，由商業(yè)保險公司運作基金，并承擔對職工的醫(yī)療補償。通過實踐證明，這種方式對于規(guī)避運營風險，轉移保障責任有很好的作用。其四，可以由社會醫(yī)療保險機構作為經(jīng)營主體。在整個基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，由企業(yè)出資，社會醫(yī)療保險機構根據(jù)本區(qū)域的醫(yī)療費用支出分析，和企業(yè)的承受能力，建立統(tǒng)一的企業(yè)補充一醫(yī)療保險制度，在整個區(qū)域內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的征繳和報銷比例。這樣，可以有一支專業(yè)的醫(yī)療保險隊伍，可以對醫(yī)療機構的違規(guī)情況進行處理，有效地控制了費用的上漲，同時將基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充醫(yī)療保險聯(lián)合管理，降低了管理成本，最主要的相對于投保商業(yè)保險公司而言，社會醫(yī)療保險機構不以盈利為目的，能夠最大程度的保障職工的醫(yī)療保障水平，企業(yè)的信任度明顯增強。
第三、加強政府機構對企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導與干預。其一，加快醫(yī)療保險人才培養(yǎng)，針對企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)辦人員進行專項培訓，提高其業(yè)務素質(zhì)和水平，以便更好的為職工服務；其二，借鑒國外的成功經(jīng)驗，加強對企業(yè)補充醫(yī)療保的規(guī)范與監(jiān)管，制定相應的律法和措施，明確監(jiān)督管理部門，對于企業(yè)補充醫(yī)療保險，應由社會保障部門負責，確定監(jiān)督管和內(nèi)容，包含保險補償內(nèi)容、保險基金的管理和糾紛的處理等；其三，對企業(yè)補充醫(yī)療保險實施稅收優(yōu)惠政策。近幾年，國家在就業(yè)與再就業(yè)、繳納社會保險費方面實施了稅收優(yōu)惠政策，但是在企業(yè)補充醫(yī)療保險方面，一直沒有出臺相應的政策。建立多層次的社會保障體系，是社會發(fā)展的根本保障，是人們越來越迫切的需求，國家應該加大投入，在企業(yè)補充醫(yī)療保險上予以稅收優(yōu)惠，以鼓勵更多的企業(yè)建立企業(yè)補充醫(yī)療保險，提高職工的醫(yī)療保障水平。其四，增加交流。例如建立與企業(yè)之間的政策直通車，確保企業(yè)能夠第一時間了解到基本醫(yī)療保險的政策變動，來調(diào)整企業(yè)補充醫(yī)療保險的補償標準；由政府機構牽頭，組織舉辦企業(yè)補充醫(yī)療保險經(jīng)驗交流會，取長補短，使其更加完善。
第四、建立多層次、多樣化的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。其一，建立大額醫(yī)療費補助與基本醫(yī)療費補助相結合的制度，在對基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人自負部分進行補助的基礎上，對于基本醫(yī)療保險起付標準以下的費用和超過基本醫(yī)療保險支付限額的醫(yī)療費用進行補助，尤其是針對由于疾病而部分或全部喪失勞動能力者，或者患有重大疾病的職工，所發(fā)生的醫(yī)藥費進行特別補助，可以適當提高補助標準，以滿足職工高、中、低的醫(yī)療保障需求；其二，建立多元化的職工家屬醫(yī)療費補助制度。雖然，我國的基本醫(yī)療保險制度越來越完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度和“新農(nóng)和”醫(yī)保制度的建立，使得越來越多的人加入到基本醫(yī)療保險保障范圍，但是仍會有一部分的職工家屬沒有享受到基本醫(yī)療保險保障，可以針對這部分人群，適當提高補助比例，而對于已經(jīng)納入基本醫(yī)療保險保障范圍的職工家屬，可以參照企業(yè)職工，對其基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)個人自付部分進行適當?shù)难a助。其三，建立基本醫(yī)療保險“三目”外的醫(yī)療費用的補助制度?？梢愿鶕?jù)企業(yè)的運營情況，有條件的企業(yè)，可以對不符合基本醫(yī)療保險報銷范圍，即基本醫(yī)療保險“三目”（藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準）以外且金額巨大的醫(yī)療費用進行補助，彌補了基本醫(yī)療保險“低水平”的不足。其四，根據(jù)企業(yè)的經(jīng)營狀況，可以建立集預防、治療、保健服務于一體的綜合性的醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)職工健康檔案，定期向職工宣傳疾病預防和衛(wèi)生保健的知識，防患于未然，即能在一定程度上減少了企業(yè)補充醫(yī)療費用的支出，又體現(xiàn)的企業(yè)對職工的人文關懷。其五，可以針對不同人群，建立不同的補償標準。例如，可以分別對在職職工和退休職工實行不同的補助比例。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療服務價格也呈現(xiàn)不斷上漲的趨勢，較低的養(yǎng)老金水平已經(jīng)遠遠不能滿足醫(yī)藥費的上漲，且老年人患慢性病、重大疾病的概率遠遠大于年輕人，因此，為了確保老年人的醫(yī)療保障水平不降低，可以制定明顯高于年輕人的補助比例；還可以以年齡段來劃分，45周歲以下，年滿45周歲，70周歲以下，和年滿70周歲，分別制定補助比例，隨著年齡的增長，企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助比例逐漸提高。
第五、完善企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的管理制度。對于企業(yè)補充醫(yī)療保險基金，要建立專門帳戶，專人負責，?？顚Ｓ?，在確保基金安全的前提下，可以按照一定的比例，將部分基金投入到資本市場進行運作，以確保企業(yè)補充醫(yī)療保險基金能平穩(wěn)增值。
第六、完善基本醫(yī)療保險制度。企業(yè)補充醫(yī)療保險制度是在基本醫(yī)療保險制度的基礎上建立的，是對基本醫(yī)療保險制度的有力補充。
總之，為了滿足人民群眾多層次的醫(yī)療保障需求，在建立基本醫(yī)療保險制度的同時，應由政府統(tǒng)一籌劃，建立符合各地經(jīng)濟發(fā)展水平的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度。
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補充醫(yī)療保險流程篇4
文獻標識碼：A
文章編號：1006-0278（2015）05-022-01
一、新疆城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀
新疆醫(yī)療保險制度是以基本醫(yī)療保險為基礎、大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險和商業(yè)補充醫(yī)療保險為補充的多層次的保障制度，運行狀況良好，在全疆范圍內(nèi)取得了較大成就。基本醫(yī)療保障的覆蓋而不斷的加大，保障的質(zhì)量日益提升，使更多地人享受到了更高水平的醫(yī)療保障服務。
（一）醫(yī)療保險的服務范圍基本實現(xiàn)全方位覆蓋
首先，由原來的企事業(yè)機關單位人員擴充到一般居民、進城務工人員和各級在校學生，特別是經(jīng)濟收入低或者沒有經(jīng)濟收入的老人、兒童等少數(shù)社會弱勢群體也享受到了基本醫(yī)療保障。其次，醫(yī)療保險制度的方式也有了多元化發(fā)展，針對一些流動人群設置了可供選擇的保險項目。截至2012年，全疆城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)851 9萬人，其中，職工醫(yī)保469.1萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險382.9萬人，參保率達到90%以上。
（二）政府投入力度以及籌資規(guī)模逐步擴大
2010年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額在1.2萬元至3萬元之間，政策規(guī)定范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例達到一半以上。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療補助金由每人每年60元提高到120-240元不等，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政補助由每人每年40元提高到200元。
各地不同程度的提高了保障水平，2014年，新疆全而推進22類重大疾病醫(yī)療保障試點，所有地州市都啟動了大病保險（放心保）試點工作。
二、當前城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度中存在的問題
（一）保險范圍窄，社會化程度低
現(xiàn)行的醫(yī)療保險，由于制度不統(tǒng)一，使得新疆地區(qū)公民有的能夠得到充分醫(yī)療保障，有的醫(yī)療保障水平偏低，造成了社會不公平現(xiàn)象。各地州之間沒有高度統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付標準，由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機制，醫(yī)療保險管理和服務的社會化程度較為低下，既影響醫(yī)療保障制度的落實，又會使得有限的醫(yī)療資源不能合理充分利用。
（二）南北疆保險水平差異大
首先，北疆地區(qū)雖然醫(yī)療資源分配較全疆平均水平高，但整體參保情況卻比較低。主要是私營、民營、二資企業(yè)、個體工商戶等城鎮(zhèn)居民的參保率較低，部分享受醫(yī)療保險的職工的直系親屬并沒有納入醫(yī)療保險的保障范圍。
其次，對于困難期企業(yè)職工和靈活就業(yè)人員而言，參險障礙高，部分城鎮(zhèn)居民參保率不高，削弱基本醫(yī)療保險基金的累積性，基金支出受到威脅。
最后，在南疆地區(qū)，一方而由于醫(yī)療資源缺乏，地方醫(yī)療機構不正規(guī)且水平低，很多醫(yī)療支出很難進入全疆醫(yī)療保障體系。另外，南疆穆斯林同胞居多，認為國家提供的醫(yī)療保障是沒有經(jīng)過勞動得到的“不義之財”，很多人對醫(yī)療保險持抵制態(tài)度。
（三）醫(yī)療服務監(jiān)管機制不夠
在醫(yī)療服務提供方，醫(yī)療服務機構或定點醫(yī)療保險藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機制。此外，由于管理不善，部分人員亂開醫(yī)療費用或用醫(yī)療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些造成了新的醫(yī)療保險腐敗和醫(yī)療保險基金的減少。
三、對策及建議
（一）逐步統(tǒng)一標準，促進社會公平
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險應該以城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險為主，以大病統(tǒng)籌為基礎，在此基礎之上，根據(jù)各地區(qū)不同人群的基本醫(yī)療需求，逐步實現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)療費用支付標準的統(tǒng)一。進一步擴大保險覆蓋范圍，降低投保費門檻，促進社會公平。
（二）加大宣傳力度，擴大醫(yī)保覆蓋面
目前，很多居民對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的了解不多，不同文化程度也導致對醫(yī)療保險的認識不同，在這方而必須通過各種人們?nèi)菀撞杉{的方式，尤其對于受教育程度低的人群，可采取發(fā)宣傳單、定時定點普及醫(yī)保知識增強城鎮(zhèn)居民的保險意識。針對少數(shù)民族家庭，組織專門的宣傳隊伍上門講解醫(yī)保政策，讓人們了解相關的國家政策，認識到醫(yī)療保險是化解疾病風險的有效手段，同時激發(fā)居民參與醫(yī)療保險的意愿。
（三）統(tǒng)籌發(fā)展各地醫(yī)療服務水平，合理分配醫(yī)療資源
補充醫(yī)療保險流程篇5
首先，以縣市行政區(qū)域為統(tǒng)籌單位的基本醫(yī)療保險的制度安排，使不同城市、地區(qū)間的基本醫(yī)療保險制度互不兼容。由于財稅“分灶吃飯”體制和城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟發(fā)展結構，使這種以行政區(qū)域、城鄉(xiāng)劃分的基本醫(yī)療保險制度的俱樂部化程度，隨著區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、職業(yè)間經(jīng)濟發(fā)展水平和收入分配水平的嚴重差別而愈演愈烈。當人們跨城區(qū)、跨城鄉(xiāng)、跨行業(yè)時轉續(xù)基本醫(yī)療保險手續(xù)就存在著種種障礙。例如，廣東東莞市政府推行了“全覆蓋、?；?、管理一體化”模式的社會醫(yī)療保險。東莞居民人人均有機會通過參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合，平等地獲得基本醫(yī)療保險。江蘇昆山市以“2+1”模式，打破城鄉(xiāng)界限，讓昆山市所有參保者在患大病時人人均享大病補充醫(yī)療保險。即職工與居民，在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保兩個層次上享有基本醫(yī)療保險的同時，可以在同一層次上平等獲得大病補充醫(yī)療保險。陜西神木縣則以全體公民為對象，推行“全民免費住院基本醫(yī)療保險”模式，實現(xiàn)人人均等獲得免費住院基本醫(yī)療保險。東莞市以全覆蓋讓基本醫(yī)療保險制度普惠每一位居民，昆山市讓每一位居民均等享受大病醫(yī)療保險，神木縣則保證了每位參保者可以享受免費住院的優(yōu)惠。然而，這些具有城市特色的基本醫(yī)療保險制度盡管令人向往，但是只適用于本“社區(qū)”的“俱樂部成員”，即非該城市的居民是無法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免費待遇的。在我國每個城市、地區(qū)制定的基本醫(yī)療保險政策與實施方案有著很大的區(qū)別，彼此不兼容，并且各城市、地區(qū)基本醫(yī)療保險制度實施模式不具備可模仿性。
其次，以職業(yè)、行業(yè)及戶籍劃分不同群體參加不同基本醫(yī)療保險，構成了身份為特征的“俱樂部壁壘”：城市的職工與居民，分別參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)民參加新農(nóng)合。各類基本醫(yī)療保險制度因目標設計、實施方案、參保對象、籌資渠道、補償標準，經(jīng)辦機構之間存在諸多不同，構成了各類基本醫(yī)療保險制度之間的“制度硬界”。以Y市為例，僅以各類基本醫(yī)療保險的待遇（補償）比較就存在顯著不同（見表1），城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院補償比例明顯高于農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民，而且產(chǎn)生大病費用時另有大額補充醫(yī)療保險基金給予報銷。因此，當參保者因職業(yè)身份轉變、跨區(qū)域流動時，無法接續(xù)醫(yī)保手續(xù)。由于三種基本醫(yī)療保險類別不同，不同人群的醫(yī)療保障待遇造成的衛(wèi)生不公平結果是顯著的。如表1所示，農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險水平低于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。由于城鎮(zhèn)居民與農(nóng)民這兩個群體依然無法得到恰當?shù)尼t(yī)療保障，衛(wèi)生服務利用率較低。據(jù)第四次全國衛(wèi)生普查統(tǒng)計資料顯示，城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民經(jīng)醫(yī)生診斷需住院而未住院比例遠高于城鎮(zhèn)職工與公費醫(yī)療參保者（見表2）。其中，在有病不去就診的人群中有70.3%的人是因為經(jīng)濟困難。［1］41以不同群體設計的基本醫(yī)療療保險制度，縱向分割了我國實現(xiàn)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化”的頂層設計，形成了2020年人人享有健康保障目標的最大障礙。同時，以各基本醫(yī)療保險險種不同經(jīng)辦機構管理，形成制度間信息孤島，缺乏銜接。例如，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人力資源與社會保障部門經(jīng)管；新農(nóng)合由衛(wèi)生部門經(jīng)管；公費醫(yī)療由財政部門經(jīng)管。各部門多頭分管、各自為政地封閉運行，加重了我國基本醫(yī)療保險制度的“俱樂部壁壘”程度。這種壁壘所帶來的損害也是明顯的：一是封閉運行導致保險信息不能共享且交流困難，各地都出現(xiàn)了缺漏、重復參保的現(xiàn)象。
特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學生、被征地農(nóng)民等人群的重復參保問題非常突出。據(jù)統(tǒng)計，因多種原因我國重復參保人數(shù)眾多，明顯增加了各級財政的不合理負擔。如某市2009年新農(nóng)合人均籌資標準120元，其中農(nóng)民個人繳費30元，各級財政補貼90元，當年參合人數(shù)77.64萬人，其中同時參加城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工的“雙保”人員2.94萬人，按財政人均補貼90元計算，當年財政多負擔264.6萬元。［2］二是各類基本醫(yī)療保險制度分割并行導致多頭參保，多頭報銷，看病能賺錢形成因選擇產(chǎn)生的道德風險增加，也給財政增加了沉重負擔。2010年，我國審計署在組織全國性新農(nóng)合專項審計調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：個別地區(qū)逾萬人同時參加新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，其中不少人進行重復報銷，報銷金額甚至超過看病總費用。某市通過城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與新農(nóng)合雙保聯(lián)查，發(fā)現(xiàn)有15187人重復參保，有6名參保人員以每份350~1500元的價格向藥販購買外省大型醫(yī)院的虛假住院發(fā)票137份，合計金額207萬元，騙取城鎮(zhèn)醫(yī)保、新農(nóng)合雙保、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助“兩保一救”基金（城鎮(zhèn)醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助金）122萬元。［3］
俱樂部壁壘：問題、成因和功能
我國基本醫(yī)療保險各險種之間存在制度壁壘。制度的內(nèi)部對象均等享受同一待遇，即俱樂部成員在制度范圍內(nèi)獲得的好處是一樣的。這種制度壁壘保護了俱樂部成員的利益。然而，人群向往較優(yōu)基本醫(yī)療保險這種公共物品偏好，而選擇流動的“用腳投票”舉動會導致“盆地效應”。
（一）基本醫(yī)療保險的俱樂部壁壘與盆地效應按照受益空間，公共物品可以劃分為全國性公共物品和地方性公共物品兩大類。我國基本醫(yī)療保險制度供給都是以市縣為單位行政區(qū)域管轄劃分的。這種由市縣提供的地方性公共物品具有典型的俱樂部物品特點。每一位居民按照職業(yè)與非職業(yè)享受戶口所在地市縣政府實施的各類別基本醫(yī)療保險。各市縣的基本醫(yī)療保險之間的“硬界”構成的俱樂部壁壘，理論上限制了人口流動。實際上各城市間的各類別基本醫(yī)療保險并不是鐵板一塊，隨著戶籍制度改革，實現(xiàn)流動人口常住戶籍制度以來，每年有大批人口涌入城市，除了發(fā)家致富的動因外，還取決于流動人口對流入地城市公共物品供給的選擇偏好程度（如較高質(zhì)量的義務教育、城市兒童大病醫(yī)療保險等）。尤其是，城市為了改變“用工荒”，突破戶籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策優(yōu)惠，大大降低了流動人口遷徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假設條件下，由于各轄區(qū)政府提供的公共產(chǎn)品和稅負組合不盡相同，因此，各地居民可以根據(jù)各地方政府提供的公共產(chǎn)品和稅負的組合來自由選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。居民們可以從不能滿足其偏好的地區(qū)遷出，而遷入可以滿足其偏好的地區(qū)居住。即居民通過遷移的方式來顯示對社區(qū)的滿意程度。如果一個社區(qū)公共產(chǎn)品符合其偏好，則該居民便定居下來；否則，則遷移到其他社區(qū)。目前因充裕優(yōu)質(zhì)的公共物品供給已構成人口流動的“盆地效應”，我國一些一線城市遷徙定居的人口急劇上升。人們以“用腳投票”理論以最優(yōu)理論為背景，充分體現(xiàn)了經(jīng)濟人假設，回答了人們?yōu)楹尉奂谝粋€地方生活或生產(chǎn)的遷徙方式。蒂布特的“以足投票”假說提出了地區(qū)之間公共產(chǎn)品供給的公平性問題，是社會保障轉移支付制度的又一個重要的理論支點。即是我國基本醫(yī)療保險制度需要建立大一統(tǒng)基本模式的理由。在全國基本醫(yī)療保險水平存在明顯差異的條件下，可能導致一些人因為所得到的地方公共產(chǎn)品的效用，能夠補償因居住在該地區(qū)而支付的稅收所造成的效用損失，那么，理性的居民就會選擇該地作為居住地。人口流動始終是在利益衡量中而遷徙。猶同滲透壓原理，在一個中間用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶劑將自然地穿過半透膜，向濃溶液側流動，濃溶液側的液面會比稀溶液的液面高出一定高度，形成一個壓力差，達到滲透平衡狀態(tài)。如果把公共產(chǎn)品的供給看作是一個公共選擇的過程，當人口遷徙成本低于獲得公共產(chǎn)品成本時，人們在自然條件許可的情況下，會選擇那些最能滿足自己偏好的地方定居。神木縣全民免費住院基本醫(yī)療保險、昆山市全民大病補充醫(yī)療保險、桑植縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院免費住院的新農(nóng)合制度、蘇州兒童大病醫(yī)療保險、徐州愛心醫(yī)療救助等等具有顯著俱樂部產(chǎn)品特征的醫(yī)療保障制度，都是人們向往獲得的。如蘇州兒童大病醫(yī)療保險可以為患重病的兒童支付高達30萬元的醫(yī)療費用，這項醫(yī)療保險制度尤其是在挽救白血病兒童方面成效顯著。然而，保險對象是限于具有常住人口戶籍的兒童，并不適用于前往蘇州就醫(yī)的其他白血病兒童。①身份、戶籍等條件限制了人們的偏好，當遷徒的好處大于這些突破壁壘的成本時，人們會根據(jù)支付能力在付出一定成本后涌向他們偏好的“社區(qū)”，并以此獲得優(yōu)質(zhì)的俱樂部產(chǎn)品。蒂布特模型解釋這一現(xiàn)象時指出：如果許多窮人涌入到一個初始社會保障轉移支付的經(jīng)濟水平相對較高的地方（如農(nóng)村人口向城市集聚等），就會增加該地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。具有典型意義的案例是，某些城市規(guī)定在本市工作的外地人，戶口入籍時需要提供研究生以上的學歷證明；也有一些城市甚至規(guī)定只有一些緊缺的特殊專業(yè)人才才能戶口入籍。再如某市規(guī)定在轄區(qū)購買90平方米以上住房的人，可以將戶口遷進該市成為常住居民。為此，就有為了入圍“社區(qū)”的考研熱潮、購大面積住房活動，等等。無論是流動人口成分構成如何，都會使人口流入地城市面臨城市公共資源配置的壓力，造成公共產(chǎn)品（公共服務）資源使用過度擁擠狀況的“盆地效應”。
（二）“無界”城市與“有界”制度的俱樂部困惑每個省、市間并沒有明顯的物理學意義上的可以限制人們跨越的硬“界”，人們可以因各種事由通過快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而長期或短期在某一個城市居住下來。但是，這些跨越者融入這個城市時會遇到各種問題，其中最為重要的是遇到了有界的各類制度障礙，包括基本醫(yī)療保險制度。由此會造成地方政府的地區(qū)性的收入再分配政策失效。因為，當某個地方政府實行一項公共資源再分配的社會保障計劃時，為使本地區(qū)所有居民均等獲得公共服務時，而對“富人課以重稅、對窮人給予更多的補助，就會造成富人的向外遷移（為了逃避稅收）和窮人的大量涌入（為了得到轉移支付），如此循環(huán)反復，就會出現(xiàn)‘窮人追逐富人的現(xiàn)象’”。人口涌入集聚會增加人口流入地的人口數(shù)量，造成公共產(chǎn)品（公共服務）資源緊缺與投入增加。這些都會引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使該地區(qū)的財政狀況趨于緊張，政府給予財政支持提供充足福利的愿望和能力將會減弱，最終不得不放棄該項政策。
（三）差異性社會與俱樂部產(chǎn)品生存空間事實上，只要各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展存在差異性，俱樂部產(chǎn)品供給模式就會有存在的空間。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的基本建立，人們的經(jīng)濟成分、就業(yè)方式、收入水平、生活方式、組織方式和價值觀念都在多種化、多樣化、差異化，社會結構正在重新分化。人們在根本利益、長遠利益上趨于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不斷分化，人群分為不同階層，生產(chǎn)資料占有不同而形成差異性社會。［4］由多因素形成、發(fā)展和演變的差異性社會，對我國構建醫(yī)療保障體系帶來的影響是深刻的。不同地區(qū)的醫(yī)療保障資源結構、不同階層群體獲得醫(yī)療保障資源的能力存在著顯著差異性。不同參保群體因參保政策各異而待遇水平差距較大，跨身份、跨地區(qū)、跨行業(yè)難以互通，嚴重限制了社會流動，固化了社會分層和社會差異，造成各種社會矛盾甚至沖突。差異性社會是導致我國基本醫(yī)療保險存在城鄉(xiāng)分割、跨區(qū)失靈的醫(yī)療保險之俱樂部產(chǎn)品特征的必然基礎。并且，這種狀況因差異性社會存在導致的俱樂部產(chǎn)品供給模式，將貫穿于整個中國特色社會主義建設的過程。
消解俱樂部壁壘，推進人人享有基本醫(yī)療保險的基本思路
無界的城市如何向居民提供俱樂部產(chǎn)品已然是一個難題。在差異性社會條件下，如何實現(xiàn)公共選擇偏好，消解基本醫(yī)療保險體系碎片化的困境需要，建立統(tǒng)一、完整、有序的基本醫(yī)療保險體系，公民享有同等健康保障待遇，實現(xiàn)人人“公平享有健康保障權”。我國各地政府進行了有益的探索，在部分地區(qū)試行著多種多樣的全民基本醫(yī)療保險模式。歸納起來主要有三種：一是廣東東莞市的“一體系多層次全民基本醫(yī)療保險”模式。這一模式以每位居民“人人有機會參?！睘樘攸c，匯集了由城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病醫(yī)療救助等多層次的基本醫(yī)療保險、多個險種構建了一個復合型基本醫(yī)療保險體系。二是江蘇昆山市的“分步推進全民基本醫(yī)療保險”模式。這一模式通過推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在此基礎上逐步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，先實現(xiàn)省級全民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，再實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，最終構建形成統(tǒng)籌層次高、保障待遇好、基金共濟能力強、城鄉(xiāng)差異小、管理成本低的城鄉(xiāng)一體化的全國基本醫(yī)療保險制度。目前，我國昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照這一思路進行實踐性的探索。具有典型意義的案例是昆山在將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的同時，在大病醫(yī)療救助層面與職工基本醫(yī)療保險并軌，為推行的全民基本醫(yī)療保險奠定更為充分的條件。三是陜西神木縣的“全民免費（住院）基本醫(yī)療保險”模式。這一模式以“應保盡保，全民免費住院醫(yī)?！睘樘攸c，消除城鄉(xiāng)二元對立的醫(yī)療保障制度界限。不分職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民等身份差異，以全體公民為對象，實現(xiàn)人人均等獲得免費（住院）基本醫(yī)療保險的福利。根據(jù)本課題組在東莞、神木和昆山的實地考察與調(diào)研分析，三種全民基本醫(yī)療保險模式，雖然都冠以“全民基本醫(yī)療保險”，但是其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都離真正意義上“全民”、“基本醫(yī)療保險”有一定的距離。
東莞模式是讓基本醫(yī)療保險“全覆蓋”其行政管轄區(qū)的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即參保機會均等而不是參保待遇均等。昆山模式滿足了城鄉(xiāng)居民的同等參保待遇，并且在大病醫(yī)療救助層面全民同等待遇，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇仍然有顯著差距。神木模式展示了政府財政支持的方式，通過免費住院醫(yī)療保險著力解決了百姓看大病貴的沉重問題。但是，該模式?jīng)]有推行門診統(tǒng)籌（免費）的制度安排，忽略了小病及時門診、減少大病發(fā)生于產(chǎn)生大額醫(yī)療費用的意義。同時，三種模式都是以其縣市區(qū)域為界的俱樂部產(chǎn)品，僅限于行政管轄區(qū)內(nèi)的居民，其保險范圍、籌資渠道、補償方式以及基金分配與管理都是行政管轄區(qū)為范圍“劃地為圈”的地方性公共產(chǎn)品。三種模式都不同程度地存在以戶籍、職業(yè)劃分群體各醫(yī)療保險類別差異待遇的狀況。東莞、昆山模式各基本醫(yī)療保險險種類別部分并軌，依然存在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在籌資與補償待遇方面存在差別，與實現(xiàn)全民均等享有基本醫(yī)療保險還有一定的距離。神木模式則是全民共享免費住院醫(yī)療保險，而門診醫(yī)療保險則是按照不同戶籍、職業(yè)群體的不同參保險種享受不同待遇，這也是一種不完全性的全民基本醫(yī)療保險。那么，我國未來基本醫(yī)療保險體系的發(fā)展走向是什么？運行模式是什么？這已成為各界爭議的焦點。國內(nèi)學術界有關基本醫(yī)療保險制度壁壘引起的種種問題之討論十分激烈，學者們討論的問題主要集中在以下幾個方面。一是普遍認為我國以縣市為單位的各類基本醫(yī)療保險形成俱樂部產(chǎn)品壁壘，是由于我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展極不平衡造成的，并不具備實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險先決條件。目前，只需要不斷提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保較低層次險種的籌資水平與補償比例，以此縮小城鄉(xiāng)差別。二是認為我國應該建構一個“全覆蓋、?；?、多補充、重救助、管理型、社會化、一體化”［5］，包括城鎮(zhèn)職工/居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、商業(yè)醫(yī)療保險等的多層次的復合型醫(yī)療保險體系。［6］重點放在每一個國人至少參加一種醫(yī)療保險。［7］進一步提高保障的廣度和深度。三是認為全民基本醫(yī)療保險的真正內(nèi)涵是實現(xiàn)公共服務的均等化，其核心至少是全面覆蓋與同一受益標準。為此應該將現(xiàn)有醫(yī)療保險制度進行融合，形成一種統(tǒng)一的、沒有身份限制的基本醫(yī)療保險制度框架［8］，充分體現(xiàn)制度的公平性和人人享有的合法權益。
本課題組則認為，既要正視東中西部區(qū)域梯度經(jīng)濟形成的差異性社會境況，又要突破基本醫(yī)療保險制度壁壘帶來的社會福利失衡問題。應該尊重差異性社會的發(fā)展規(guī)律，以“基本公平與比例公平”為原則，在全國建立統(tǒng)一的“全民基本醫(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”的基本醫(yī)療保險模式。以基本醫(yī)療保險為主體，實現(xiàn)人人均等獲得一份基本醫(yī)療保險；以補充醫(yī)療保險為輔助，滿足不同群體、不同層次的醫(yī)療保險需要，走具有中國特色的全民基本醫(yī)療保險之路?！叭窕踞t(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”基本醫(yī)療保險模式的具體內(nèi)涵包括：從“基本公平”原則出發(fā)安排全民基本醫(yī)療保險，使每一位公民具有參加基本醫(yī)療保險權益的醫(yī)療保險制度，確定人人都能享受同一待遇的基本醫(yī)療保險。將城鄉(xiāng)三項醫(yī)保制度從縱向一分為二，先奠定一個城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民人人都均等享受的一份全民基本醫(yī)療保險。這是適度普惠型社會福利的表達：由政府和社會基于本國（或當?shù)兀┑慕?jīng)濟和社會狀況，向全體國民（居民）提供的、涵蓋其基本生活主要方面的社會福利。這種社會福利具有是針對全體國民（或者某一較大地區(qū)的居民）的；是適度滿足他們的基本需要的，而不是主要滿足他們的高級需要的基本特征。在全民基本醫(yī)療保險層面水平之上，再根據(jù)“比例公平”的原則，針對各參保人群的醫(yī)療保險險種，各地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展條件，設定多種補充醫(yī)療保險，以滿足不同群體醫(yī)療保險需要。
選擇“全民基本醫(yī)療保險＋多元補充醫(yī)療保險”的全民基本醫(yī)療保險模式，有利于消解基本醫(yī)療保險的“社區(qū)”俱樂部壁壘，將利好的全民基本醫(yī)療保險建立在均等配置資源與社會福利的均衡點上，是實現(xiàn)人人均等獲得基本醫(yī)療保險待遇的有效路徑。在我國人人均等獲得高補償水平的、或免費醫(yī)療保險的決策，會得到全民認同的“政治選票”，消解個人私自利益與社會整體利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在滿足所有個人私有利益的前提下，邏輯地導出社會整體利益同時也被滿足的結論。根據(jù)阿羅悖論演繹，合理分配產(chǎn)品收入是社會福利最大的充分條件，然而只有同時解決效率和公平的問題，才能達到社會福利的唯一最優(yōu)狀態(tài)。即在經(jīng)濟效率的前提下，使社會福利實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。因此，根據(jù)我國公共財政支付能力，在構建全民基本醫(yī)療保險的基本要素時，需要謹防社會福利陷阱。面臨我國基本醫(yī)療保險資源匱乏的狀況，一方面是國家積極提出了關注民生的社會管理發(fā)展戰(zhàn)略，力求實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的分配正義；另一方面是國家財政、國民收入支付能力極其有限，距離實現(xiàn)全民免費醫(yī)療保險的經(jīng)濟基礎相當薄弱。因此，在努力改進國家公共預算策略加大對基本醫(yī)療保險投入的同時，也要防止“民粹主義”思潮的傾向。
由于我國各類基本醫(yī)療保險的基金資源與分配方式不同，因此無法實現(xiàn)統(tǒng)一補償標準。雖然各類基本醫(yī)療保險都規(guī)定以基本醫(yī)療服務項目、國家基本藥物目錄確定報銷范圍，但是報銷比例大小，即補償標準是不一樣的。如果簡單地進行各類基本醫(yī)療保險制度并軌，實現(xiàn)全省、全國“一元化”全民基本醫(yī)療保險，勢必需要以各制度并軌時的最高保障水平為標準，否則會遭到原本就享有高端保障水平的參保群體的拒絕。例如，陜西神木縣要推行的全民免費基本醫(yī)療保險，需要加上免費門診醫(yī)療保險，而免費住院基本醫(yī)療保險的補償水平是不能有任何降低的。江蘇昆山市要推行全民基本醫(yī)療保險，是不能以降低城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇的。各類基本醫(yī)療保險制度并軌形成全民基本醫(yī)療保險，需要直面解決不同制度的補償比例銜接帶來的基金危機。按照我國社會主義初級階段時期的公共財政支付能力，全盤按照最高標準確定保障水平是不現(xiàn)實的。因此，這一模式的最終目標期望在現(xiàn)階段就完全消滅在醫(yī)療保險資源配置上的社會差異，建立絕對公平、平均、平等的醫(yī)療保障體系。這樣一種民粹主義傾向是一種空想社會主義的復活，最終導致國家財力不支、基本醫(yī)療保險制度陷入福利陷阱而全面崩潰。因而，這條通向全民基本醫(yī)療保險的路徑是極其艱難的。
選擇“全民基本醫(yī)療保險＋多種補充醫(yī)療保險”的基本醫(yī)療保險模式，是尊重差異性社會特點，科學設置基本醫(yī)療保險的利好模式。我國基本醫(yī)療保險資源稀缺與現(xiàn)行的制度安排，并不是人們憑借能力與愿望就能夠獲得那份實現(xiàn)公共健康的公共產(chǎn)品的，究其原因是因為我國正處于差異性社會階段。當物質(zhì)生產(chǎn)極大豐富的時候，提出基本醫(yī)療保險水平達到均值、實現(xiàn)分配正義才具有可行性。然而，我國地區(qū)間經(jīng)濟社會發(fā)展差距客觀存在，因而俱樂部壁壘也有其必然存在的基礎。中西部地區(qū)地方政府對收入的再分配能力是有限的，由中央政府負責收入的再分配是一種必然的趨勢。中央政府只有通過社會保障轉移支付來調(diào)節(jié)各地區(qū)之間的福利差距，才能保證各地區(qū)的福利水平的大致均等。如前所述，生產(chǎn)正義與分配正義在各地區(qū)之間求得福利適度均衡，如同半滲透性膜，需要有政府的公共財力“壓力”推注，才能實現(xiàn)均衡，有助于區(qū)域性基本醫(yī)療保險制度建立。盡管這是一個極其艱難的過程。
“全民基本醫(yī)療保險+多種補充醫(yī)療保險”這一模式的特點是顯而易見的。首先，在全民基本醫(yī)療保險這個模式中，任何人不會因身份職業(yè)、居住地點改變而不能獲得基本醫(yī)療保險，因為這是每一個人的基本權益，所以也就不存在轉換、接續(xù)、轉移的障礙。其次，全國每位公民既可以獲得基本醫(yī)療保險，又可以不影響其獲得因身份、職業(yè)不同的醫(yī)療保險險種待遇以及得到區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平不同的補充醫(yī)療保險。這一模式在尊重社會經(jīng)濟發(fā)展存在差別、不同社會群體基本醫(yī)療保險險種籌資渠道與補償水平存在差別的基礎上，追求屬于人人需要與應該獲得那份作為基本權益的基本醫(yī)療保險，即實現(xiàn)醫(yī)療保險基本平等。我國政府在“健康中國2020發(fā)展規(guī)劃”中指出“人人享有健康保障”是實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的有效路徑。目前，突破基本醫(yī)療保險的“社區(qū)俱樂部產(chǎn)品”壁壘，是實現(xiàn)全民基本醫(yī)療保險不可或缺的重要舉措，這符合社會正義的基本價值取向與社會發(fā)展趨勢。
補充醫(yī)療保險流程篇6
1.1結算程序
在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中,涉及3個主體:參保地醫(yī)保機構、流入地醫(yī)保機構、就診醫(yī)院。首先,各部門之間有各自的管理程序,加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應的申請手續(xù),不能完全享受與當?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序,使得異地結算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結算效率更低。其次,醫(yī)院要有足夠能力對所有投?；颊哌M行直接補償,但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉。那么,就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構申請補償,雙方機構間的行政效率與異地結算效率有直接關系,若雙方機構的結算程序過于復雜,將影響醫(yī)保經(jīng)辦機構對患者本人的補償周期,所以,在這種結算程序“雙重周期”的影響下,患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結算的手續(xù)過于復雜,程序不夠清晰,嚴重影響了異地結算的補償效率,所以會導致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負擔重。
1.2信息系統(tǒng)
各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫,但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立:各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理,異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構,這類信息并不隨人口的流動而流動,所以在異地結算時,參保人員的信息不充分,需要參保人在兩地來回奔波,在一定程度上增加了異地結算的補償周期,從而降低了異地結算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大:異地就醫(yī)地的相關數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通,如此也給醫(yī)療費用的結算帶來了很多麻煩。此外,患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新,給疾病治療帶來了障礙,使治療疾病周期變長。從另一個角度來看,疾病治療的時間過長,其報銷的結算周期延長,使得結算效率降低。
1.3保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力
在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構,即使是當?shù)鼗颊?在接受醫(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關保險報銷部分醫(yī)療費用,這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷,其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強,對報銷程序不熟悉,將會造成結算手續(xù)不齊全,患者來回“跑腿”,即使得異地結算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形,究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結算效率的影響更大。因此,保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結算效率的重要因素。
1.4監(jiān)管機制
異地就醫(yī)與風險控制管理主要的手段和方法有以下幾種:在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設立若干醫(yī)保定點機構,實行醫(yī)療服務異地委托管理;本地參保人員異地就醫(yī)必須在當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)后方可轉診,所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付,待費用結算完畢后再按一定比例予以報銷。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制,導致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結算方面,就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構的監(jiān)管力度不夠,就會導致各部門的行政效率降低,影響異地結算效率,最終作用于患者本身,使得患者墊付壓力大,違背了社會醫(yī)療保險的初衷。
2對提高異地結算效率的建議
在國外,歐盟層面設立專門的管理和協(xié)調(diào)機構協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī),機構包括負責提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務的社會保障委員會和經(jīng)濟政策委員會。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結算效率的影響因素后,通過對國外一些地區(qū)的異地結算方式的借鑒,提出以下幾點提高異地結算效率的建議。
2.1進一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次
提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增,但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值,只要統(tǒng)籌范圍足夠廣,一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了,結算效率便相應地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌,現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口,大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達省份勞動力流向發(fā)達地區(qū)的現(xiàn)象,該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求。要提高異地結算的效率,就需要進一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。
2.2建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng)
實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理,都需要進行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流,因此,建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題,搭建全國通用的信息平臺,一是成立省級醫(yī)療保險結算中心,二是推進統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外,現(xiàn)代網(wǎng)絡技術飛速發(fā)展,醫(yī)療保險領域應當充分利用移動服務終端,開發(fā)手機App等移動軟件,推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴格的認證體系,使醫(yī)療機構與參保患者雙向選擇,省去在各醫(yī)療保險機構來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化,在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務機構的監(jiān)督作用,醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。
2.3提高從業(yè)人員的專業(yè)水平
參與完成異地結算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進行操作,一名優(yōu)秀的保險經(jīng)辦機構從業(yè)人員都應具備堅實的保險專業(yè)基礎、廣博的社科人文知識、通達的思維表達能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結算效率,則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng),這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結算效率,也可以更方便地服務于患者,避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。
2.4加強監(jiān)管力度,普及醫(yī)保知識
補充醫(yī)療保險流程篇7
這個政策，就是贛州市正在實施的健康扶貧工程。2016年，贛州市創(chuàng)造性地為貧困人口構筑起了新農(nóng)合補償、新農(nóng)合大病保險補償、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助“四道防線”，使貧困人口個人自付費用比例從近40%下降到了10%以內(nèi)，有效遏制了因病致貧、因貧返貧。
落實鞏固“三道防線”
2016年是健康扶貧工程全面推行的一年，針對因病致貧、返貧人口占全市貧困人口總數(shù)39%的實際，贛州市在深入貫徹落實全國健康扶貧工程工作要求的基礎上，按照市委、市政府和省衛(wèi)生計生委的工作部署，拿出硬舉措，切實減輕貧困人口的就醫(yī)負擔。
在新農(nóng)合補償 “防線”上，對農(nóng)村建檔立卡貧困對象做到“三免”，2016年，全市新農(nóng)合補償共計7373.93萬元。
免繳個人參合費。2015年年底，贛州市委、市政府下發(fā)文件，對農(nóng)村建檔立卡貧困對象參加新農(nóng)合個人繳費部分的120元，全部由縣級人民政府出資繳納。目前，此項工作已全部完成。
免除住院起付線。參合農(nóng)村建檔立卡貧困對象在縣級和鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構住院，新農(nóng)合可報費用不設起付線，直接按補償標準進行補償。
免交住院押金。贛州市明確：參合農(nóng)村建檔立卡貧困對象在市內(nèi)（駐市）公立醫(yī)療機構住院實行“先住院、后付費”，憑戶口本、身份證、參合證、贛州市脫貧攻堅政策落戶“一本通”等證明免繳住院押金。
在新農(nóng)合大病保險補償“防線”上，實施“兩升一降”，提高新農(nóng)合大病保險保障水平。2016年，全市大病保險補償達2058.27萬元。
提高大病保險補償比例，補償比例在普惠基礎上提高10%。即：0元至5萬元部分，補償比例為60%；5萬元以上至10萬元部分，補償比例為70%；10萬元以上部分，補償比例為80%，最高不超過25萬元封頂線。
提高大病保險門診慢性病報銷比例。門診慢性病報銷比例由40%提高到50%，年度封頂線由3000元提高到4000元。
“一降低”是指在新農(nóng)合大病保險補償時，農(nóng)村建檔立卡貧困對象本參合年度（大病保險參保年度）內(nèi)起付線下降50%。
贛縣韓坊鎮(zhèn)南坑村老屋貧困對象韓和松就是一位受益患者，患病住院，2016年3月在中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院住院治療，醫(yī)藥總費用177571.67元，其中，新農(nóng)合對其補償44192.9元，新農(nóng)合大病保險補償69697.56元。
此外，經(jīng)新農(nóng)合、新農(nóng)合大病保險和疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償后的個人負擔醫(yī)療費用部分，一些符合條件的建檔立卡貧困戶還可向民政部門申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助。
追加一道 “防線”再減負
盡管三道“防線”緩解了貧困群眾的就醫(yī)負擔，但貧困人口依然存在“看病貴”的問題。2016年1月29日出臺的《贛州市2016年農(nóng)村貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險實施方案》明確，以政府購買服務的方式為建檔立卡貧困人口購買疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險，貧困人口醫(yī)療住院不設起付線，疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷金額年封頂線為25萬元，力爭使個人自付費用不超過總醫(yī)療費用的10%。
統(tǒng)一籌資標準。按照每人每年90元的統(tǒng)一籌資標準，由市、縣財政按2：8比例出資，其中市級財政負擔1891.04萬元，縣級財政負擔7564.19萬元，貧困對象個人不需要出資。
統(tǒng)一補償標準。新農(nóng)合目錄內(nèi)住院醫(yī)療費用，按現(xiàn)行新農(nóng)合政策和新農(nóng)合大病保險政策補償后，剩余部分疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償90%，個人負擔10%。新農(nóng)合目錄外住院醫(yī)療費用疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險補償75%，市內(nèi)定點醫(yī)療機構負擔5%，個人負擔20%（非定點醫(yī)療機構或市外醫(yī)療機構就診則個人負擔25%）。補償不設起付線，年封頂線為25萬元。
統(tǒng)一招標管理。明確由各縣（市、區(qū)）政府通過公開招標方式擇優(yōu)選定符合準入條件的商業(yè)保險機構，并明確了商業(yè)保險機構基本準入條件、投標管理、合同簽訂、保險費的交付、運營費用的核定、違約責任和理賠結算等招標管理要求。
“防線”建起來了，如何保障實施？如何有效結算？對此，政府也都作了考慮，推行三種結算方式，由各縣（市、區(qū)）結合實際自行確定具體實行哪一種。
一站式結算。將新農(nóng)合、大病保險、疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險、民政醫(yī)療救助四項補償工作整合在一起，在縣農(nóng)醫(yī)中心或縣人民醫(yī)院設立合署辦公室，設立統(tǒng)一窗口，群眾只需到統(tǒng)一窗口，即可辦好所有符合條件的醫(yī)療補償項目，實現(xiàn)了“四道保障線”的一站式統(tǒng)一結算。
專門窗口同步結算。設立專門的報賬辦理窗口，將大病保險和補充保險補償同步進行。
集中式結算。將有關部門和保險公司整合在同一個地方，集中式、流水式辦理結算報賬。如會昌縣開發(fā)建設了“會昌縣農(nóng)村貧困對象疾病醫(yī)療補償結算報賬系統(tǒng)”，將涉及群眾醫(yī)療補償?shù)母鞑块T數(shù)據(jù)信息實現(xiàn)了互聯(lián)互通，方便貧困戶醫(yī)療報賬。
貧困人口疾病醫(yī)療商業(yè)補充保險方案實施以來，共補償商業(yè)補充保險3305人次，其中，住院醫(yī)療總費用14850.92萬元，疾病商業(yè)補充保險補償4086.24萬元，個人自付1332.48萬元，個人自付比例降至8.97%。據(jù)了解，如果沒有實施補充保險，則個人自付比例為36.37%。
全面筑牢“防線網(wǎng)”
“四道防線”的構筑，牢牢遏制了因病致貧、因病返貧，貧困群眾再也不用擔心“生不起病”“看不起病”，群眾健康有了保障。在堅定不移構筑“四道防線”的同時，贛州市全面重視基礎設施建設，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，注重普及健康知識，將“防”與“治”緊緊結合，將“防線網(wǎng)”織得更牢、織得更密，讓“防線”更持久地發(fā)揮作用。
于都縣堅持“小財政”辦“大醫(yī)療”，堅決確保并逐年增加醫(yī)療衛(wèi)生支出，打造涵蓋縣、鄉(xiāng)、村三級的醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施建設網(wǎng)絡，提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務、加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標準化建設、加快村級衛(wèi)生計生服務室建設。2016年，率先完成123個貧困村的村衛(wèi)生計生服務室建設，2017年將實現(xiàn)貧困村全覆蓋。
同時，于都秉承“治未病”的理念，積極開展健康促進活動，普及健康知識，提升民眾健康素養(yǎng)。連續(xù)投入資金3億多元，優(yōu)化農(nóng)村生活環(huán)境；對貧困人群開展多種形式的健康促進教育，普及衛(wèi)生常識，改變生活陋習；充分利用媒介作用進行廣泛宣傳，讓健康常識、健康理念深入人心。一系列的預防措施，讓全縣成人吸煙率下降3%；慢性病住院率下降8%，貧困戶因病致貧、因病返貧率下降6%。
公有產(chǎn)權村衛(wèi)生計生服務室建設也是會昌縣2016年健康扶貧的重點工作之一，該縣完成88個“十三五”貧困村公有產(chǎn)權衛(wèi)生計生服務室的建設。此外，會昌還積極實施“一對一”健康服務項目。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對農(nóng)村建檔立卡貧困人口進行分類管理，建立“一對一”健康檔案，并結合因病致貧家庭情況入戶調(diào)查工作，深入開展“一對一”健康服務。針對梳理出的因?。垼┲仑殹⒁虿。垼┓地毴丝?，由各級醫(yī)務人員進行“一對一”健康幫扶，使其康復。
補充醫(yī)療保險流程篇8
【關鍵詞】常州市；城鄉(xiāng)居民；大病保險；路徑
常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險的賠償比例和限額對于大病治療來說嚴重不足，導致城鄉(xiāng)居民因病致貧和因病返貧的矛盾十分突出，急需開展大病醫(yī)療保險，為常州市城鄉(xiāng)居民治療疾病和家庭生活的和諧起到保障作用。
一、常州市城鄉(xiāng)居民目前醫(yī)療保險基本情況
近年來隨著常州市城鎮(zhèn)職工、居民的醫(yī)保和農(nóng)村農(nóng)民的新農(nóng)合保險體系的逐步完善，醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品目錄和診療服務項目逐年擴大，醫(yī)保和新農(nóng)合保險的賠償比例和賠償限額逐年提高，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療在醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務項目的費用報銷有了基本保障。同時針對職工和困難群眾又實施了大病救助辦法。但對于城鄉(xiāng)所有居民仍然有以下四個方面的費用需要大病病人自付：一是大病治療過程中醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務項目的費用；二是醫(yī)保支付部分比例的藥品和診療服務項目費用后由病人自付的費用；三是轉到外地醫(yī)院治療費用報銷的比例較低形成的差額費用；四是超過最高支付限額以上的費用，2012年常州市城市居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為20萬元，新農(nóng)合人員限額標準就更低。雖然常州市對職工和城鎮(zhèn)居民一個年度內(nèi)大病自付費用超過2萬元以上部分實施二次補助，比例為50%，最高限額為1.5萬元，這僅僅是大病保險二次補助的一個較低保障水平的開端。縱觀以上四個方面需要大病病人自付費用的金額仍然很高，據(jù)不完全統(tǒng)計目前大病病人需要自付的費用（主要是醫(yī)保支付范圍外的藥品和診療服務項目）占到整個醫(yī)療費用的40%左右，導致個別大病病人由于支付不起高額的自付醫(yī)療費用而放棄治療，甚至有極個別的大病病人擔心巨額的醫(yī)療費用拖累家庭而尋短見。
當前大病病人特別是農(nóng)村大病病人因病致貧和因病返貧的問題比較突出，僅僅靠大病救助和群眾捐款解決不了根本性的問題，為此筆者建議常州市政府盡快制定和實施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，通過商業(yè)補充保險的辦法對常州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用在社保和新農(nóng)合支付和報銷以外的自付費用部分實施二次補助制度。
二、貫徹落實國家六部委《意見》的舉措
《意見》指出政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。商業(yè)保險機構利用其專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量。同時，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。
《意見》指出大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障，在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。筆者建議實行常州市城鄉(xiāng)職工和居民大病保險一體化的原則，享受同等的補貼標準和補貼范圍。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，大病保險補償?shù)谋壤傮w上不低于城鄉(xiāng)居民實際個人支付的60%；按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，筆者建議實行醫(yī)療費用個人自付金額越高，大病補償?shù)闹Ц侗壤仍礁叩脑瓌t。
大病保險涉及常州市的千家萬戶，是地方政府領導十分關心的一項重大民生工程和民心工程，在常的保險公司特別是承辦大病保險業(yè)務的保險公司要站在“講政治、顧大局、負責任”的高度，增強責任感和使命感，正確處理政策要求與市場運作的關系、社會效益與經(jīng)濟利益的關系，切實做好大病保險。要加大產(chǎn)品和服務創(chuàng)新力度，協(xié)助政府擬定科學合理的大病保障方案；要改進和完善服務流程，簡化報銷手續(xù)，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保群眾提供異地結算服務；要建設一支具有保險和醫(yī)學復合背景的高素質(zhì)專業(yè)隊伍，為開展大病保險提供人才支持和智力保證；要在承辦好大病保險業(yè)務的同時，積極開發(fā)多樣化保險產(chǎn)品，進一步擴大商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設的領域和范圍。
三、實施常州市城鄉(xiāng)居民大病保險的途徑
一是建立由常州市政府領導牽頭負責，市發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生局、財政局、人力資源和社會保障局、民政局等部門領導組成的常州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作領導小組和辦公室，辦公室設在人力資源和社會保障局，負責全市范圍內(nèi)的政府推動和指導監(jiān)督工作。
二是《意見》明確要求大病保險采用商業(yè)保險的方式進行。首先建議常州市政府和職能部門盡快通過公開招標的方式確定承辦大病補充保險的保險公司，讓常州城鄉(xiāng)居民盡早享受到保障充分的醫(yī)療保險。其次還要將地方政府與保險公司簽訂的保險協(xié)議，籌資標準、補助比例、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。再次承辦的保險公司要堅持保本微利和服務民生的原則，要提升服務效能，盡快讓居民拿到二次補助的資金，努力做到讓政府放心，讓百姓滿意。
三是由常州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作領導小組制定《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，建議參照國務院領導肯定的、同時也是《意見》出臺的藍本———江蘇太倉大病醫(yī)療補充保險模式進行。首先從常州市醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的結余中按照城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標準籌集資金，如果經(jīng)過測算資金不夠的話，可以從結余的醫(yī)?；鹬羞m當提高籌資標準或由地方政府財政補貼，總之不能以大病保險二次補助的名目向城鄉(xiāng)居民籌集資金。其次明確對于常州市城鄉(xiāng)居民按照統(tǒng)一的大病醫(yī)療自付費用補助標準進行二次補助，只要大病患者一年內(nèi)單次或累計超過1萬元的個人自付費用以上部分，就可以獲得補充醫(yī)療保險的二次補助，補助實行分段累計計算和上不封頂。建議二次補助的分段比例為：1-5萬元補助50%，5-10萬元補助65%，10-15萬元補助70%，15-20萬元補助75%，20-30萬元補助80%，30-50萬元補助82%，50萬元以上補助85%。同時由地方政府出面協(xié)調(diào)，確保保險公司辦理二次補助的辦公地點和服務窗口設在當?shù)厣鐣t(yī)療保險的同一地點，以方便病人報銷。再次在辦法中要明確不是所有的自費醫(yī)療費用都要賠償，病人主動要求的高消費、較奢侈、非必要的自費醫(yī)療費用要在全部剔除后再計算自付費用的金額并實施二次補助，防止個別人鉆政策的空子。
醫(yī)療、養(yǎng)老和住房等民生問題是城鄉(xiāng)居民最關心、最直接、最現(xiàn)實的利益問題，也是地方政府應該花大力氣解決的現(xiàn)實問題。目前我們常州居民特別是中低收入居民的住房問題解決得較好，多次得到國務院領導的肯定和老百姓高度認可。建議常州市政府迅速貫徹落實《意見》，盡快制定和實施《常州市城鄉(xiāng)居民大病補充保險辦法》，確保常州城鄉(xiāng)居民商業(yè)性的大病補充保險的實施時間和保障程度處于全國的前列，把大病補充保險這件惠及常州城鄉(xiāng)居民的實事辦早辦實辦好。
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