摘要：醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明書在醫(yī)院普遍使用。加強開具醫(yī)學診斷證明書的規(guī)范管理，要求醫(yī)師對于醫(yī)學診斷證明的書寫必須嚴謹和規(guī)范；做到正確使用和妥善保管醫(yī)療機構專用印章；通過應用公示告知事項等措施，預防與醫(yī)學診斷證明書有關的醫(yī)療糾紛。
關鍵詞：依法書寫；規(guī)范管理；醫(yī)療糾紛
醫(yī)學診斷證明書包括兩部分，①醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明，②加蓋醫(yī)療機構診斷證明專用章，兩部分合一，才是一份完整的醫(yī)學診斷證明書，真正具備法律效力的文書。多年來，我院醫(yī)務工作者努力探索，形成了一套較完整的管理制度，杜絕了與醫(yī)學診斷證明書有關的醫(yī)療糾紛。
1 開具醫(yī)學診斷證明書寫的要點
醫(yī)學診斷證明是指醫(yī)師對就診患者傷勢或病情所做出記載和診斷意見，包括兩部分，①記載患者主訴病情和醫(yī)師觀察到的病情和傷害情況；②醫(yī)師對患者傷勢或病情所做的診斷意見以及何種處置的記載。醫(yī)師開具的醫(yī)學診斷證明必須具有合法性、客觀性、單一性，這是每個醫(yī)師必須擁有的責任，也是最基本的義務[1]。
1.1 診斷證明的出具必須是合法性 診斷證明的出具是法律規(guī)定，是醫(yī)師的權利，也是醫(yī)師的義務。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定，醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施簽署有關醫(yī)學診斷文件必須親自診查，調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文件，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自已執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。違者出具醫(yī)學診斷證明要承擔相應的法律責任。
1.2診斷證明出具必須是客觀性 診斷證明的內(nèi)容要求符合客觀事實性，只能記載疾病的診斷名稱、治療時間、結果等，不能出具有關治療的費用，甚至預期醫(yī)療費用等。診斷證明必須是經(jīng)治醫(yī)師出具，非經(jīng)親自診治的醫(yī)師不得出具，最后還得簽名為準。
1.3診斷證明的出具必須是單一性 對同一診斷證明只能出具一份，且只能交給予患者本人或患者委托人，對死亡或昏迷的患者交給法定的監(jiān)護人或繼承人。若同一診斷證明需要多份時，必須是原件的復印件，注明經(jīng)核實與原件一致方可加蓋醫(yī)療機構專用章。
2 加蓋醫(yī)學診斷證明專用章的要點
診斷證明專用章是醫(yī)療機構對外行使職權的憑證和對外聯(lián)系的標志。一張無印章的診斷證明是無法律效力，只有加蓋醫(yī)療機構診斷證明專用章才是完整的，可以具備法律效力的文書。正確使用和保管印章是醫(yī)務工作人員的重要職責。
2.1辯別診斷證明的真?zhèn)?一份完整有效的醫(yī)學診斷證明書必須有書寫規(guī)范的內(nèi)容，經(jīng)治醫(yī)師親自開出，簽名，科主任簽名認可，最后加蓋醫(yī)療機構診斷證明專用章。辯別醫(yī)學診斷證明書真?zhèn)伟ê灻墓P跡，內(nèi)容的規(guī)范，印章的真假等。
2.2作好診斷證明的登記 加蓋醫(yī)學診斷證明書專用章后，必須及時登記，以備日后復查之用。登記內(nèi)容包括開具日期，疾病名稱，醫(yī)師簽名，科室類別等。
2.3判明診斷證明的異議 對不符合原則和手續(xù)的用印，有權提出異議，由領導定奪或拒絕用印。使用公章時，蓋印位置要正確，端正和清晰。印章必須妥善保管，不得由他人使用或替代，甚至被盜用。
3 與醫(yī)學診斷證明書有關的醫(yī)療糾紛的要點
醫(yī)學診斷證明書是臨床醫(yī)師出具給患者，用于說明其所患疾病的情況，具有法律效力。隨著我國社會經(jīng)濟高速發(fā)展，醫(yī)學診斷證明在工傷，交通意外鑒定索賠，保險勘賠司法訴訟等活動中發(fā)揮著日益重要作用。因此醫(yī)學診斷證明書引發(fā)的醫(yī)療糾紛也逐漸增加。
3.1與醫(yī)學診斷證明有關醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因 剖析多年來與醫(yī)學診斷證明有關醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，我們發(fā)現(xiàn)主要有3個方面。①對治療費用的處理引發(fā)的糾紛； ②對致病致傷間接原因判斷引發(fā)的糾紛；③對患者在外院診療情況進行評價引發(fā)的糾紛[2]。
3.2與醫(yī)學診斷證明有關的法律的認識 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第21條規(guī)定，醫(yī)師享有在注冊執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進行醫(yī)學檢查，疾病調(diào)查，醫(yī)學處理，出具相應的醫(yī)學診斷證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防保健的權力，有此可見《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》從法律方面為醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明和簽署其它醫(yī)療文件給予法律上的界定。
3.3與醫(yī)學診斷證明有關醫(yī)療糾紛的預防措施 根據(jù)與醫(yī)學診斷證明書有關的醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，我院在醫(yī)學診斷證明書中以"特別說明"的形式增加了公示告知內(nèi)容，用于防范與之有關的醫(yī)療糾紛。醫(yī)學診斷證明特別說明：①本醫(yī)學診斷證明只陳述或在我院就診的客觀事實提出建議。②凡涉及對患者在外院診療情況和間接致病、致傷的原因等的進行主觀評估或判斷的內(nèi)容無效。③診療時限和費用因與實際發(fā)生為準，醫(yī)師根據(jù)同類疾病的治療經(jīng)驗得出的意見，僅供參考[2]。要求醫(yī)師對于醫(yī)學診斷證明的書寫必須做到嚴謹和規(guī)范，努力提高對書寫內(nèi)容的認識，各級醫(yī)師加強審核把關，對不符合要求的醫(yī)學診斷診明堅決改正。對于故意違規(guī)出具醫(yī)學診斷證明，弄虛作假偽造事實經(jīng)調(diào)查取證屬實，我院將酌情作出相應的處理。
參考文獻：
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